출혈 시 활력징후 - chulhyeol si hwallyeogjinghu

간 호 공 부

[간호] 활력징후 (vital sign) - 체온, 맥박, 호흡 혈압

▶ 활력징후 (vital sign) - 대상자의 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 통해 나타나는 변화의 기전.

* 측정이 필요한 경우 - 의료기관에 입원시

의사의 지시에 의한 정규적인 절차

의료기관 및 건강관리 기관을 방문하였을 때

모든 수술의 전과 후

위험한 진단적 검사 전과 후

심혈관계, 호흡기능에 영향을 주는 약물투여의 전과 후

의식상실이나 통증의 악화가 나타날 때

대상자의 이상증상이나 신체적 고통을 호소 시

* 활력징후의 정상 범위

▶ 체온 (body temperature, BT)

* 체온의 측정부위

* 체온에 영향을 미치는 요인

연령 : 영아는 체온조절이 잘 되지 않으며, 노인은 정상체온이 낮음.

호르몬 : 여성의 배란기, 폐경기의 호르몬 변화가 체온의 변화를 야기.

 배란시 progesterone량이 증가되어 순환혈액 체온이 0.3~0.6℃ 정도 상승.

일중리듬 : 체온은 이른 아침에 가낭 낮으며, 오후 4~7시 사이에 최고수준에 도달하여 약 2℃의 차이를 보임.

스트레스 : 스트레스는 교감신경을 자극하여 epinephrine, norepinephrine의 분비를 증가시키므로 그로인해 신진대사율이 증가해 열을 생산하게 됨.

 또한 근심, 공포를 느끼고 있는 대상자는 병적 상태없이도 정상체온보다 높은 체온을 보임.

▶ 맥박 (Pulse, P)

심장의 좌심실의 수축에 의해서 말초동맥에서 촉진되는 혈관의 박동.

교감신경 → 심장박동, 심근 수축력 증가 → cardiac output 증가

부교감신경 → 심장박동, 심근 수축력 감소 → cardiac output 감소

*맥박에 영향을 미치는 요인

나이 : 나이가 들수록 점차 저하됨.

성 : 사춘기 이후는 일반적으로 남자가 여자보다 느림.

운동 : 활동은 맥박수를 증가시키나, 운동선수는 오히려 정상보다 느림(심장크기, 힘 효율성이 일반인보다 높기 때문).

열 : 체온상승은 말초혈관을 이완시켜 혈압이 떨어지므로 맥박률이 증가함.

약물 : digitalis - 맥박수 저하

epinephrine, 카페인 - 맥박수 증가(교감신경 자극하므로)

출혈 : 혈액 손실 시 보상기전으로 심박동수가 빨라짐.

스트레스 : 교감신경을 자극해 전반적인 심장활동 증가됨.

체위변화 : 앉거나 서게되면 정맥혈관의 상태에 따라 혈액이 고여 심장으로 귀환하는 혈액량이 감소되 맥박에도 변화가 생김

*맥박 측정 부위

측두 동맥(temporal artery) 목동맥(carotid artery)

대퇴동맥(femoral artery) 오금동맥(popliteal artery)

요골동맥(radial artery) 상완동맥(brachial artery)

후경골동맥(posterior tibial artery) 족배동맥(dorsalis pedis artery)

흔히 요골동맥, 심첨맥박을 촉지

그림 출처 - http://cnx.org/contents/03841c4c-9e9a-4822-95b2-12273c843a4e@3/Blood-Flow-Blood-Pressure-and-

*맥박의 특성

정상 범위 : 60~100회 (연령에 따라 다르므로 위의 표를 참고하길 바람)

빈맥 : 100회/분 이상의 빠른 맥박

서맥 : 60회/분 이하의 느린 맥박

맥박결손 : 심첨맥박수와 요골맥박수가 차이가 나는 것으로 심장 수축력이 좋지 않아 말초 동맥까지 맥박을 충분히 공급하지 못함을 의미함.

부정맥, 간헐맥, 이중맥박, 조기박동이 느껴질시 1분동안 측정함.

▶호흡 (respiration, R)

*호흡에 영향을 미치는 요인

연령 : 성장하며 폐의 용량이 증가되므로 호흡수는 낮아짐

노인은 폐의 탄력성이 감소되므로 폐의 환기력이 떨어져 호흡수가 다시 증가하게 됨.

성별 : 남자의 폐용량이 크므로 호흡수가 더 낮음.

스트레스 : 교감신경자극으로 호흡수와 깊이를 모두 증가시킴

열 : 열은 조직의 대사율이 증가되고 과잉열을 호흡계를 통해 방출시키므로 호흡수가 증가함.

체위 : 반듯하게 선 자세가 횡경막 움직임이 용이하여 폐 환기량이 가장 큼.

운동 : 운동 시 더 많은 산소를 공급하고 이산화탄소를 제거하기 위해 호흡수와 깊이가 증가함.

급성통증 : 흉부나 복부의 통증은 흉벽의 움지김을 방해해 호흡수와 리듬을 변화시키고 얕은 호흡을 하게 됨

약물 : 마약성 진통제와 진정제는 호흡운동을 억제시키므로 꼭 호흡수를 확인해야함.

amphetamine, cocain은 환기량을 증가시켜 호흡수와 깊이가 증가됨

기관지 확장제는 기도의 확장을 가져와 호흡수가 느려짐.

뇌손상 : 뇌간장애는 호흡조절 중추에 손상을 주어 호흡을 억제함.

고지대 : 산소농도가 저하되어 호흡수와 깊이가 증가됨.

*주의사항

호흡의 수 / 깊이 / 리듬 / 호흡의 질을 확인함.

호흡의 사정은 관찰을 통한 시진과 흉곽의 움직임으로 촉진하는 것으로 사정.

대상자의 의식적으로 변화를 시킬 수 있으므로 사정하는 것을 모르게 해야함.

불규칙한 호흡 양상시 1분간 측정

▶혈압 (blood pressure, BP)

수축기압 : 심장의 수축기 때 좌심실에서 동맥관 내로 혈액이 나와 생기는 압력

이완기압 : 대동맥에 일시 저장된 혈액이 이완기에 말초혈관으로 흘러갈 때의 압력

맥압 : 수축기압과 이완기압의 차 (맥압=수축기압-이완기압)

*혈압에 영향을 미치는 요인

스트레스 : 불안, 두려움, 동통, 정서적 스트레스는 교감신경자극으로 심박수를 증가시켜 심박출량이 증가하고, 말초 혈관의 수축으로 혈관의 저항이 증가되어 혈압이 상승.

호르몬 : 사춘기 이후에는 호르몬 변화로 남자가 혈압이 더 높아질 수 있음.

폐경기에 도달하면 여자가 남자보다 혈압이 더 높아지는 경향이 있음. (임신시 약간 상승)

일중변화: 아침에 혈압니 낮고, 낮동안 오르다가 늦은 오후와 저녁에 가낭 높음, 밤에 다시 낮아짐

인종 : 흑인이 백인보다 혈압이 높음

흡연 : 흡연은 혈관을 수축시켜 혈압을 상승시킴

출혈 : 혈액량이 줄며 혈압이 하강

신장질환 : 나트륨와 수분의 정체로 인해 혈액량이 증가, 레닌이 방출되어 혈압이 상승

운동 : 심박출량의 증가를 초래하여 혈압을 상승시킴.

전신마취 : 마취는 뇌간에 있는 혈관운동중추를 억압해 혈관운동의 긴장을 줄임으로써 혈압을 하강시킴

(골격근의 수축, 혈액점도 증가, 순환혈액량 증가, 정맥 환류량 증가시 혈압 상승)

*혈압 측정

커프 : 팔이나 대퇴 위의 약 2/3을 덮는 정도의 크기 사용

반복 측정하고자할 때는 30초의 여유를 두어야 함 (정맥 울혈 완화)

좌우 혈압차가 5~10mmHg 이하여야 함

대퇴혈압의 이완기압은 팔의 혈압과 비슷, 그러나 수축기압은 10~40mmHg정도 높을 수 있음

*혈압 측정 시 생기는 오류★

혈압이 높게 측정되는 경우 - 커프를 너무 좁거나, 느슨히 감을 때

밸브를 너무 천천히 풀 때

운동 직후 또는 활동 직후의 혈압측정

수은 기둥이 눈높이보다 높게 있는 경우

팔이 심장보다 낮을 때

혈압이 낮게 측정되는 경우 - 팔의 크기에 비해 너무 넓은 커프 사용시

커프를 감은 팔을 심장보다 높게 했을 시

수은 기둥이 눈 위치보다 아래에 있을 때

밸브를 너무 빨리 풀 때(수축기압은 낮게, 이완압은 높게 읽힘)

충분한 공기를 주입하지 않았을 시(수축압이 낮게 읽힘)

 자료 출처 - 수문사 근거기반 기본간호학I, 퍼시픽북스 KNLE ZIP