식도암 치료 가이드라인 - sigdoam chilyo gaideulain

식도암은 예후가 불량한 질환으로서 조기 발견이 어려우며 진단 당시 이미 식도 주위 조직을 침범한 경우나 임파절에 전이된 채로 발견되는 경우가 흔한 것으로 알려져있다. 따라서 식도암 수술은 완치율이 낮으며 기본적으로 고식적인 면이 강하다고 할 수 있다.

조기식도암의 경우 EMR(내시경점막하절제술)을 실시하고 그 외에는 식도절제술(Esophagectomy)를 실시한다.

식도암의 치료 기준은 조직학적 분류의 차이보다는 병기(stage)에 근거하여 이루어진다.

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식도암의 병기는 미국 암 병기 분류 기준인 American Joint Committee on Cancer(AJCC) 기준에 따른 TNM 병기법이 사용되나, 치료 방법의 측면에서는 크게 다음과 같이 나눈다.

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1. 조기 식도암(early esophageal carcinoma)

2.절제 가능한 국소 진행성 식도암(locally advanced resectable esophageal carcinoma)

3. 절제 불가능한 진행성 식도암(unresectable metastatic esophageal carcinoma)

출처)대한소화기학회

조기 식도암(early esophageal carcinoma)은 절제 후 조직병리 소견에서 점막 또는 점막 하층에 암세포가 국한되어 있으면서 림프절 전이가 없는 경우 조기 식도암이라고 하며, 림프절 전이에 관계 없이 조직 병리 소견에서 점막 또는 점막하층에 국한된 경우를 표재 식도암이라고 정의한다. AJCC 병기 분류 기준에 따르면 Stage 0(TisN0M0)와 stage 1(T1N0M0)이 조기 식도암에 해당된다.

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조기 식도암의 치료 방법에는 내시경 절제술을 포함하는 내시경 치료, 식도절제술, 근치 또는 보조 항암방사선(또는 방사선 단독)치료가 있으며, 이 중 식도절제술이 현재까지도 표준 치료로 인정받고 있다. 그러나, 식도절제술의 경우 수술과 관련한 사망 및 합병증의 위험이 여전히 높으며, 최근 조기 식도암에 대한 내시경 절제술의 장기 치료 성적에 관한 연구들에 따르면 점막에 국한된 림프절 전이가 없는 조기 식도암의 경우에는 내시경 절제술을 시행하고, 절제 병변의 조직 소견에 따라 필요시 추가 식도절제술 또는 항암방사선치료를 시행하는 방법도 가능하겠다.

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이러한 치 료 접근은 National Comprehensive Cancer Network(NCCN,http://www.nccn.org)의 식도암 치료의 최신 가이드라인(Version 1. 2009)에서도 반영되어 있으며, 따라서, 적절한 치료 방법을 선택하기 위해서는 병변 침윤 정도와 림프절 전이에 대한 정확한 평가가 이루어져야 하며 환자의 전신 상태, 해당 의료기관 및 의료진의 치료 경험 등이 함께 고려하여야 하겠다.

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조기 식도암이라고 하더라도 내시경 초음파에서 점막하암으로 판단되는 경우에는 내시경 치료 대신 식도절제술이 시행되어야 한다. 그러나, 식도정맥류가 동반된 간경변증에서 병발한 조기 식도암의 경우와 같이 내시경 절제술 또는 식도절제술이 불가능하거나, 금기인 경우에는 화학방사선 치료를 근치 목적으로 시행할 수 있겠다.

절제 가능한 국소 진행성 식도암(locally advanced resectable esophageal carcinoma)은 일반적으로 T2-3N0M0와 T1-3N1M0인 stage IIA, IIB, III를 절제 가능한 국소 진행성 식도암이라고 할 수 있다

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절제 가능한 국소 진행성 식도암에서 현재 선택할 수 있는 치료방법은 수술 단독 치료, 화학-방사선 동시 치료 후 수술, 화학-방사선 단독 치료로 나눌 수 있겠으며, 화학-방사 선 및 수술 복합 치료와 수술 단독 치료를 비교하였을 때, 아직 대규모 전향 연구를 통해 그 효과가 증명되지는 않았으나, 여러 연구에서 복합 치료가 다소 우수함을 보여주고 있으므로, 절제 가능한 국소 진행 식도암의 표준 치료로 적용될 수 있겠다.

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화학-방사선 단독 치료가 화학-방사선 및 수술 복합 치료보다 우월하거나 혹은 동등한지에 대해서는 보다 연구가 필요한 상태이나, 환자의 생리 상태에 의해 수 술 자체가 제한되는 경우에 표준 치료로 선택하는 것이 좋겠다.

최초 진단시 약 50%의 환자들은 절제 불가능한 진행성 식도암(unresectable metastatic esophageal carcinoma)에 속한다.

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NCCN 식도암 치료 가이드라인(Version 1. 2009)에 따르면, 종양 침윤 정도가 T4 병기인 경우라도, 심막, 흉막 또는 횡격막만 침범한 경우는 일부 환자에서 절제가 가능하나, 심장, 기관, 간, 췌장, 폐, 비장 등의 장기와 대동맥 또는 폐동맥과 같은 큰 혈관을 침범한 경우 및 광범위한 심막 침윤이 있는 경우는 절제가 불가능하며, 병기 IVA 중에서도 하부 식도암에서 절제 가능한 위치의 복강 동맥 림프절(Celiac axis node)침윤만 있는 경우는 수술 절제가 가능하나, 이를 제외한 병기 IVA와 모든 병기 IVB는 절제가 불가능하다.

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절제 불가능한 T4 및 IVA 병기의 경우, 환자의 전신 상태가 양호하다면 근치 화학-방사선 동시 치료를 시행할 수 있겠으며, 병기와 무관하게 병변의 위치가 윤상인두로부터 5 cm 이내인 경우도 근치적 화학-방사선 동시 치료를 권고하고 있다.

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절제 가능한 IVA 병기의 경우, NCCN에서는 화학-방사선 동시 치료 후 수술을 시행할 것을 권고하고 있으나, 이러한 IVA 병기에 대한 치료에 대해서는 이견이 있는 상태 이다.

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한편, IVB 병기의 치료법에 대한 잘 설계된 연구는 아직 없으며, 일부 보고에 따르면 전신 화학요법이 대증적 요법에 비해 생존율을 개선시키지 못하였다. 따라서, 현시점에서 절제 불가능한 진행 식도암의 치료는 환자의 전신 상태와 식도암에 의한 증상을 고려하여 전신 화학요법의 시행 여부를 결정하되 적절한 대증 치료는 반드시 병행 되어야 할 것으로 판단된다.

조기 식도암의 경우는 완전 절제후 림프절 전이가 없다면 그 예후가 비교적 양호한 편이나 수술 자체로 인한 사망 및 합병증의 빈도가 높아, 한국과 일본 등에서는 점막에 국한된 식도암에 대해 EMR(내시경 점막하절제술)을 활발하게 하는 편 이다. 그러나 현재까지도 조기 식도암의 표준치료는 식도절제술 이다.

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절제 가능한 국소 진행성 식도암에서는 병기상 T2–3N0M0와 T1–3N1M0 (IIA, IIB, III)에 해당하는 경우 수술적 동시적 항암화학방사선요법 (concurrent chemo-radiotherapy)과 수술을 하거나, 바로 수술을 할수 있다.

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수술이 식도암의 가장 효과적인 치료법이기 때문에 가능하다면 우선적으로 시행하며, 수술적 절제가 불가능하거나 내과적으로 수술이 불가능한 경우 방사선치료를 시행하고 있다.

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식도암 환자의 약 50%에서만 근치적 절제술이 가능하고, 병기별 식도암 환자의 5년 생존율은 진단시 림프절 전이가 없는 조기 식도암의 경우 60%, 2~3기에 해당하는 경우 33% 전후로 기록되고 있다. 한편 원격전이가 있는 식도암의 경우 6~10%의 5년 생존율을 보인다.

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또한 중앙암등록본부에서 2020년에 발표한 자료에 따르면 2014년에서 2018년 사이 식도암의 5년 상대생존율은 남녀를 합해서 39.5%(남자 38.9%, 여자 44.9%)로 나타났다.

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오늘은 식도암의 병기별 치료법에 대해서 알아보았고, 순차적으로 식도절제술과 항암치료, 방사선치료, 병합치료 등에 대해서도 포스팅 하겠다.

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references)

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1. Stein HJ, Feith M, Bruecher BL, Naehrig J, Sarbia M, Siewert JR. Early esophageal cancer: pattern of lymphatic spread and prognostic factors for long-term survival after surgical resection. Ann Surg 2005;242:566-573.

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2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.

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3. Rice TW, Blackstone EH, Goldblum JR, et al. Superficial adenocarcinoma of the esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1077-1090. 4. Endo M, Yoshino K, Kawano T, Nagai K, Inoue H. Clinicopathologic analysis of lymph node metastasis in surgically resected superficial cancer of the thoracic esophagus. Dis Esophagus 2000;13:125-129.

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4. 대한소화기학회지 2008;52:338-350, Treatment of Esophageal Cancer Dong-Hoon Yang, M.D. and Hwoon-Yong Jung, M.D. Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Asan Digestive Disease Research Institute, Seoul, Korea

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5. 국립암센터(중앙암등록본부) 2020.

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