활력 징후 간호 기록지 - hwallyeog jinghu ganho gilogji

1. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

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2. 필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다.

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3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

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4. 손소독제로 손위생을 실시한다.

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5. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.

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6. 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.

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7. 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.

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8. 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜박이지 않거나 “삐~” 소리 등 해당 전자체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다

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9. 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다

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10. 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다.

- [처음입원시/부정맥이 있는 경우]1분간맥박수를측정한다.

- [입원중 규칙적임을 확인한 후]30초동안맥박수를측정한후2배를한다.

⦁ 엄지손가락이 아닌 두 번째, 세 번째 손가락을 이용

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11.맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다.

- [처음입원시]1분간호흡수를측정한다.

- [입원중]30초동안호흡수를측정한후2배를한다.

⦁ 환자가 눈치채지 못하게 호흡 측정은 설명하지 않음

- [처음입원시/호흡관련 질병력, 약물(진정제계열)이 있는 경우]1분간 맥박수를측정한다.

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12 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.

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13. 측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다. ⦁반드시 메모할 것

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14 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.

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15.팔오금 상완동맥 2-3Cm위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥 과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유 를 주고 감는다.

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16.※ 참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 15번 후에 먼저 시행한다.

1) 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다.

2) 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을30mmHg정도 더 올린다.

3) 조절밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

4) 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한15초 동안 기다린다.

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17.혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다.

※처음(initial) 측정인 경우,다음의 사항을 시행한다.혈압계의 조절밸브를 잠그고 압력bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가 게 혈압계의 눈금을 올린다.

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18.조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

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19.조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

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20. 조절 밸브를 완전히 열어 커프 에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.

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21. 대상자의 환의를 정리한다.

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22. 측정한 혈압을 메모한다.

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23. 청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.

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24. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

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25. 간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

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* 체온을 고막으로 측정하는 경우 다음 절차로 체온, 맥박, 호흡음 측정 *

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1.필요한 물품을 준비하고 작동여부를 확인한다.

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2. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. (위와 동일)

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3. 손소독제로 손위생을 실시한다.

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4. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.

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5. 대상자에게 체온을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.

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6. 용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다.

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7. 대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴를(성인의 귓바퀴는 후상방으로, 소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.

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8. 탐침 덮개를 제거 한 후 체온을 메모한다.

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9. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

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10. 간호기록지에 체온을 기록한다.

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*맥박과 호흡, 혈압측정은 위의 절차와 동일함.

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< 서면 기록 시 주의사항 >

① 대상자 명 또는 주어(환자는, 대상자는 등)는 기술하지 않음

② 시간은 24시간 기준으로 기록함(AM, PM 기술 안함)

③ 빈칸은 남기지 않고, 남은 칸은 실선을 긋기

④ 오류 시 붉은 선을 긋고 오류(error)라고 기록하고 정확하게 내용을 그 옆에 기록하고 정정한 사람의 서명

⑤ 공인 약어만 사용하고, 개인적인 해석이나 판단은 기록하지 않음