대장암수술후 회복기간 - daejang-amsusulhu hoeboggigan

암세포가 점막층에 국한되어 있거나, 점막하층의 약 0.5 mm 이내로 얕게 침윤되어 있으며, 분화도가 좋은 조기 직장 및 결장암은 소화기내과에서 내시경으로 치료가 가능합니다. 과거에는 약 1 - 2 cm 정도의 작은 조기 대장암만을 내시경으로 치료하였으나 최근에는 치료 조건에 부합하기만 한다면, 이보다 큰 조기 대장암도 개복 수술 없이 내시경 치료로 99 % 이상 완치될 수 있습니다. 상행 결장이나 맹장 등 깊은 곳에 위치한 조기 대장암도 최근에는 비교적 안전하게 내시경으로 절제해 내고 있습니다.

내시경 치료의 방법

대장내시경을 시행하면서 올가미로 절제하는 것이 가장 기본적인 방법입니다. 병변의 크기가 큰 경우에는 조기 대장암의 아래쪽 점막하층에 용액을 주입한 후, 특수한 전기 칼로 박리하듯이 절제해 내는 방법이 있습니다. 이것을 내시경점막하박리법(ESD: endoscopic submucosal dissection)이라고 부릅니다.

내시경 치료 후에 이차적으로 수술을 해야 하는 경우

대장내시경으로 종양을 제거한 후에는 제거된 조직 전체를 샅샅이 검사하여 암세포의 특징과 침윤 정도를 병리학적으로 정밀 검사합니다. 하지만 다음 4가지 조건에 해당하는 경우에는 이차적으로 수술이 필요합니다.
① 절단면에 암세포가 남아 있는 경우
② 암세포의 모양이 나쁜 경우(분화가 좋지 않은 경우)
③ 암이 혈관이나 림프절을 침범한 경우
④ 암세포가 점막 하층 0.5 mm보다 더 깊은 곳까지 침범한 경우

조기 대장암의 내시경적 치료 후 정기적인 외래 진료 계획

외래에서 정기적인 진료를 받으면서 약 3~6개월 후 대장내시경 검사를 시행하여 남아있는 종양이 있는지 확인합니다. 남아있는 종양이 없으면 1년 후에 대장내시경 검사를 시행하고 이상이 없으면 이후에는 3년 후에 검사를 시행합니다. 그러나 환자의 상황에 따라 추적 검사 기간에는 차이가 있을 수 있습니다.

수술을 위해 입원하였을 경우 입원에서 퇴원까지의 과정

입원

• 수술전 검사에서 특별한 문제가 없는 경우 대개 수술 2일전에 입원하게 됩니다.
• 입원 당일에는 외래에서 시행한 검사 결과를 확인하고, 환자 상태를 파악하여 전신마취와 수술을 하는데 문제가 없는지 확인하게 됩니다.
• 수술 전 검사에서 이상 소견이 발견된 경우 또는 마취를 받기 위한 기본 신체검진에서 이상 소견이 발견되면 추가로 검사가 필요할 수 있고 때에 따라 수술날짜가 변경되거나 연기될 수 있습니다. 

수술 전날

• 수술을 위해 장 준비를 하게 됩니다. 대장은 변이 있는 장기로 수술 중 변이 차있게 되면 합병증 발생이 증가하게 됩니다. 그래서 수술 종류에 따라 금식과 4L 가량의 하제 복용 또는 금식만으로 장을 비우게 됩니다.
• 암에 의해 대장이 많이 좁아져 있어 대변이나 가스 배출이 좋지 않으면 콧줄(비위관)을 삽입하기도 합니다.
• 환자와 보호자는 담당 의사선생님으로부터 수술 설명을 듣고 수술 동의서를 작성하게 됩니다.

수술 당일

• 수술 시작 시각은 보통 수술 전날 오후에 알려 드립니다. 하지만 다른 수술의 영향으로 당일에 변동이 있을 수 있습니다.
• 수술 시간은 수술 종류나 환자 상태에 따라 다양하며 대개 2시간에서 길게는 5시간 이상 소요되기도 합니다.
• 수술이 끝나면 환자는 회복실에서 1~2시간 정도 휴식을 취한 후 병동으로 오게 됩니다.
• 병동에 온 후에는 침대에서 안정을 취합니다. 이때부터 열심히 심호흡을 하셔야 합니다.
• 수술 후에는 자가통증조절기로 통증을 조절하여 예전에 비해 통증은 많이 줄었습니다.

수술 후

운동

수술 후에는 빠른 회복과 합병증 방지를 위해 기침을 하여 가래를 잘 뱉어 내어야 합니다. 수술 후 일찍 걷는 운동을 하여 금식 기간 중 다리근육의 약화를 방지하고 심부정맥혈전증을 예방하는 것이 중요합니다. 물론 조기의 운동은 장운동을 빨리 돌아오게 하는 것에도 도움을 주기는 합니다.

식사

식사는 특별한 문제가 없으면 수술 후 2~3일 후 물부터 드실 수 있습니다. 이후 장운동이 돌아와 가스가 배출되면 죽을 먹고, 1~2일 정도 죽을 잘 드실 경우 밥을 먹게 됩니다. 환자 개개인의 장운동의 회복 기간과 수술시 복강의 상태에 따라 달라질 수 있으므로 의료진의 판단에 의해 결정됩니다.

소변

수술 후에는 보통 소변줄을 삽입한 상태로 병실로 오게 됩니다. 이는 소변양을 확인하거나 방광을 쉬게 하기 위한 것으로 수술 종류나 수술 소견에 따라 1~4일까지 소변줄을 가지고 있을 수 있습니다.

조직검사

수술시 절제된 대장은 병리과에서 조직검사를 하게 됩니다. 이는 현미경으로 정확히 암세포를 확인하여 암의 침범 깊이와 림프절 전이 등을 확인하는 검사로 이를 통해 정확한 암의 병기를 알 수 있습니다. 보통 수술 후 4~5일 후에 결과가 나오며 담당 의사선생님의 설명을 듣게 되고 향후 보조적 치료의 시행여부를 알 수 있습니다.

상처

수술 부위의 상처는 수시로 소독을 시행하며 봉합실은 수술 후 3~4일 후에 일부를 제거하고 특별한 문제가 없는 경우 7~8일 후에 모두 제거하게 됩니다. 드물게 수술 부위가 잘 아물지 않은 경우에는 상처를 치료하는 기간이 길어질 수 있고 때때로 다시 봉합할 수도 있습니다.

퇴원

퇴원은 상처가 잘 아물고, 열이 나지 않고, 식사를 잘 하며 대소변을 수월하게 보면 의료진의 판단에 의해 결정되며, 통상적으로 회복이 잘 되는 경우 수술 후 7~8일에 퇴원하게 됩니다. 퇴원시에는 퇴원약을 처방받게 되고 향후 외래 방문 날짜를 예약해 드립니다.

대장암의 수술

대장암의 수술 원칙은 종양을 포함한 인접 대장을 암이 남지 않도록 충분한 안전거리를 두고 절제하며 인근 림프절도 같이 절제하는 것입니다. 따라서 종양의 위치에 따라 절제할 부위, 즉 수술의 종류가 결정됩니다. 때때로 간이나 폐 등에 전이가 있는 경우 간, 폐의 전이병변을 함께 수술하기도 합니다.

 복강경 수술

과거에는 전통적으로 표준적인 개복수술을 주로 하였으나 요즈음은 빠른 회복, 통증의 감소, 작은 상처, 면역기능의 저하억제 등의 장점을 가진 “복강경 수술”을 활발하게 하고 있습니다. 개복 수술이나 복강경 수술이나 암에 대한 수술의 범위는 동일하므로 점차적으로 개복수술을 대신해 갈 것으로 예측하고 있습니다. 단 복강경 수술시에는 수술비용의 증가가 있을 수 있으며  복강경 수술 가능 여부는 의료진의 판단에 따르므로 수술전 의료진과 충분히 상의하여 결정하여야 합니다.

경항문 내시경 미세수술

조기에 발견된 직장암의 경우 항문을 통해 외과적 내시경을 삽입하여 암조직을 포함한 정상조직을 충분히 포함하여 국소적으로 절제하는 “경항문 내시경 미세수술”을 할 수 있으며 이 경우 항문을 살리게 되며, 항문기능 및 배변기능이 개복수술보다 훨씬 좋습니다. 다만 최종조직검사 결과 불충분한 것으로 판단되면 표준적인 직장절제술 또는 항암-방사선치료를 고려하게 됩니다.

로봇 수술

수술용 로봇이 예전에 비해 많이 발달하여 대장암 수술에도 조심스럽게 시도하고 있습니다. 현재는 주로 직장암 수술에만 사용하고 있으나 앞으로는 적용 범위가 더욱 넓어질 것으로 생각됩니다.

수술의 종류와 범위

인공항문(장루)

직장암으로 수술을 받게 되는 환자들은 일반적으로 수술 자체보다 항문을 없애고 인공항문을 만들어야 한다는 공포에 시달리는 경우가 많지만, 예전에 비해 항문의 기능을 살릴 수 있는 가능성이 높아져 직장암으로 수술받는 환자의 약 10%만이 인공항문을 만드는 수술을 받게 됩니다.
항문기능 보존을 위해서는 항문을 조이는 근육(괄약근)을 손상시켜서는 안 되므로 항문을 조이는 근육이 존재하는 항문으로부터의 3~4cm와 완치절제를 위한 정상 직장 2cm를 합해 항문으로부터 최소한 약 5~6cm의 여유가 있어야 항문의 보존이 가능하게 됩니다.  병변이 항문에서 이보다 더 가까울 경우 인공항문을 만드는 복회음절제술을 시행받을 가능성이 높아집니다. 조기 직장암의 경우는 항문을 통해서 기계를 삽입하여 종양을 부분적으로 절제하는 경항문 내시경 미세 수술을 시행할 수 있습니다.

병변이 항문으로부터 충분히 떨어져 있으나 암이 많이 진행되었을 경우 향후 재발에 의한 폐쇄를 방지하기 위해 종양 절제 후 대장연결을 하지 않고 인공항문을 만드는 하트만씨 수술을 하는 경우도 있습니다.  이 경우 모두 가능하지는 않지만 재발이 없을 경우 인공항문을 없애고 다시 대장을 연결할 수도 있습니다.
최근에는 직장암 환자에서 항문괄약근을 보존하는 수술의 가능성을 높이거나 골반크기에 비해 종양이 큰 경우 수술 후 재발률을 낮추기 위해 수술보다 항암제와 방사선치료를 먼저 하는 수술 전 항암화학-방사선치료를 시행하여 좋은 효과를 거두고 있습니다. 이 경우 4-5주에 걸쳐 총 22-25회의 방사선치료와 항암화학요법을 시행하게 되고 방사선치료가 끝난 후 6~8주 경과 후 치료효과 판정 및 수술을 위한 기초검사를 하고 항암화학-방사선치료 종료 6~10주 이후 직장암 수술을 하게 됩니다.
종양이 대장을 거의 완전히 막아 대장폐쇄가 있는 경우는 우선 인공항문을 만들어 변을 볼 수 있도록 한 후 대장절제 수술을 하거나 대장절제후 장을 연결하지 않고 인공항문을 만드는 수술을 할 수 있습니다. 최근에는 병변 부위에 스텐트를 삽입하여 수술 전에 폐쇄부위를 넓혀 대변을 배출시킨 후 인공항문을 만들지 않고 한번에 수술을 할 수도 있습니다.

수술 후 합병증

대부분의 환자는 수술 후 특별한 문제없이 잘 회복되나 일부에서 불가피한 합병증이 발생하는 경우도 있습니다.
수술 후 출혈간혹 수술 후 복강 안의 수술부위 또는 대장 내에서 출혈이 지속되는 경우가 있습니다. 이 경우 출혈양이 적을 경우 자연적으로 지혈이 되나 출혈이 지속되거나 양이 많을 경우 출혈을 멈추게 하는 재수술이 필요할 수도 있습니다. 연결부위 누출 

대장 절제 후 대장과 대장을 연결한 부위에서 변이 외부로 누출되는 경우가 드물게 발생합니다. 이 경우 변에 있는 균에 의해 복강 내에 염증을 일으키거나 농양을 형성 할 수 있습니다.

누출이 발생하게 되면 누출양이나 증상 등의 차이에 따라 의료진의 판단에 의해 보존적 치료나 재수술을 고려하게 됩니다.

대장을 수술하게 되면 장유착 등에 의해 장의 운동이 떨어지는 경우가 있는데 이를 방지하기 위해 수술 후 걷는 운동을 하는 것이 중요합니다. 장마비가 발생하면 가스 배출이 안 되고 배가 부르고 간혹 구토나 메스꺼움이 생길 수 있습니다. 이 경우 일부에서 수술이 필요할 수 있으나 시간이 지나면 대부분 자연적으로 회복됩니다.  

수술 후 생길 수 있는 감염으로 상처감염, 비뇨기계 감염, 폐렴, 복강내 감염 등이 있으며 이 경우 항생제 치료가 필요할 수 있습니다.  

대장암 수술 후 병원에 오는 시기

수술을 받고 상처가 아물면 병원에 오지 않아도 된다고 생각하시는 분들도 있지만 대장암은 수술 뿐 아니라 수술 후 보조적 치료와 철저한 관리가 매우 중요합니다. 대장암 수술 후 재발하는 경우는 병기에 따라 다르지만 재발하는 분들의 약 70%는 2년 이내에, 90%는 4년 이내에 발생하므로 만 5년이 될 때까지는 반드시 정기적으로 병원을 방문하셔야 합니다.
간단하게 설명하자면 재발 가능성이 많은 1, 2년간은 매 3개월마다, 그 이후는 매 6개월마다 병원을 방문하시면 됩니다. 물론 방사선치료나 항암화학요법을 하는 경우는 치료과정에 맞추어서 병원에 오셔야 합니다. 이러한 과정과 필수검사항목을 아래 도표에 요약하였습니다.

수술 전후 보조적 치료

수술 전 항암화학-방사선치료

직장암으로 수술이 용이하지 않으며 다른 장기로 전이가 없는 경우, 2, 3기의 환자에서 시행합니다. 또 골반크기에 비해 종양이 상대적으로 큰 경우, 수술 전 검사로 확인된 종양의 침범 정도를 고려하여 성공적인 절제의 가능성이 낮아 보이는 경우, 종양의 위치를 고려해볼때 처음부터 수술을 할 경우 항문괄약근의 보존가능성이 낮아 항문괄약근을 보존하는 수술의 가능성을 높이기 위해 시행합니다. 치료기간은 항암화학요법(5-플루오로우라실, 5-fluorouracil)과 방사선치료를 병용하여 시행합니다. 방사선치료와 함께 항암제를 투여하여 방사선치료의 효과를 상승시킬 수 있습니다.

방사선치료는 4-5주간 월요일부터 금요일까지 총 22-25회 시행됩니다.  항암화학요법은 방사선치료가 시작하는 첫 3일과 마지막 3일에 걸쳐 항암제 주사를 맞은 후 방사선치료를 받게 됩니다.
다른 방법으로 방사선치료를 받는 동안 계속하여 항암제를 투여받는 방법이 있습니다.  이 치료방법은 중심정맥관을 삽입한 후 주입기를 이용하여 24시간 항암제가 투여되는 것으로 대상환자는 전신상태가 양호하며 중심정맥관 관리에 무리가 없을 것으로 판단되는 환자에서 시행됩니다.
수술 전 항암화학-방사선치료는 입원하지 않고 통원치료로 이루어지며, 환자는 치료 중에도 정상적인 생활을 할 수 있습니다. 4-5주간의 항암화학-방사선치료 기간중의  마지막 주에 외과 외래를 방문하여 수술 예약을 합니다. 치료가 끝난 후 4주 후에 복부 컴퓨터 단층촬영(CT), 경직장 초음파, 암표지자 검사를 시행하여 종양의 반응과 부작용의 회복 정도를 평가합니다. 항암화학-방사선치료 종료 4~6주경에 수술을 하게 됩니다.

수술 후 방사선치료

2기 또는 3기의 직장암으로 병기가 결정되었을 경우, 전이가 되었더라도 전이된 암에 대한 근치적수술이 시행된 경우에 방사선치료를 시행합니다. 1주에 5회의 방사선치료를 5주동안 총 25회를 시행하고, 복회음절제술을 시행한 경우는 총 28회의 방사선치료를 시행합니다.